Behandling af overvægt

Svær overvægt: Hvorfor er det farligt?

Overvægt og svær overvægt er blevet et af de største sundhedsproblemer i verden og har også ramt Danmark. Overvægt er associeret til:

• øget risiko for type 2 diabetes
• hjertekarsygdomme inklusiv forhøjet blodtryk og forstyrrelser i kolesterolstofskiftet
• fedtlever
• søvnapnø
• nedsat fertilitet
• smerter fra vægtbærende led og ryg
• kræft

Desto mere overvægtig en person er, jo større er risikoen for at få én eller flere af overvægtens følgesygdomme.

Aktuelt er over 50% af den danske befolkning over 18 år overvægtig og omkring 20 % er svært overvægtige. Hver fjerde danske barn i skolealderen er overvægtig.

I denne artikel kan du læse om behandling af svær overvægt med livsstilsændringer, medicin og operation. 

Hvad er svær overvægt?

Sundhedsstyrelsen definerer svær overvægt som en tilstand, hvor mængden af fedt er forøget i en sådan grad, at det har konsekvenser for helbredet, hvilket er årsagen til, at svær overvægt udgør et sundhedsproblem. Overvægt opstår, når der over længere tid indtages mere energi, end der forbruges. I praksis anvendes BMI til at klassificere overvægt og fedme, selvom BMI i sig selv ikke er et præcis mål for graden af kroppens sundhedsskadelige fedtvæv.

Beregn dit BMI her

Risikoen for at udvikle sygdomme som type 2-diabetes og hjertekarsygdomme afhænger af graden af overvægt: jo højere BMI, jo større risiko for følgesygdomme samt antallet af år, kroppen har været belastet af de ekstra kilo.

Fedtfordelingen har også betydning for risiko for udvikling af følgesygdomme. Således er det mest farligt at have fedtet siddende i mavehulen. Denne form for fedtfordeling ses oftest hos mænd, "æbleformen", i modsætning til den kvindelige form for overvægt, "pæreformen", hvor fedtvævet mest sidder på hofte, bagdel og lår.

Supplerende kan taljens omkreds benyttes til at bedømme mængden af fedt på maven. Ved taljeomfang over 94 cm for mænd og over 80 cm for kvinder er specielt risikoen for type 2 diabetes og hjertekarsygdom øget. Alle former for overvægt er associeret til smerter i vægtbærende led og ryg.

Læs mere: Overvægt og fedtfordeling på kroppen

Klassifikation	BMI kg/m²	Risiko for følgesygdomme
Undervægt	Mindre end 18,5
Normal vægt	18,5 – 24,9	Middel
Overvægt	25 – 29,9	Forhøjet
Svær overvægt klasse I	30 – 34,9	Moderat forhøjet
Svær overvægt klasse II	35 – 39,9	Svært forhøjet
Svær overvægt klasse III	Større end 40	Meget svært forhøjet

Kilde: The International Obesity Task Force/WHO

Livsstilsændringer i behandling af overvægt

Hjørnestenene i den almindelige behandling af overvægt er livsstilsændringer, kostomlægning fra fedt- og sukkerrig kost til fiberrig, sukker- og fedtfattig kost, der indtages som små, hyppige måltider, motion samt adfærdsændringer. Optimalt bør pårørende involveres for at øge succesraten, og hvis muligt kan man søge vejledning om kost hos en klinisk diætist.

Kostomlægningen har til formål at nedsætte kalorieindtaget, således at kroppen kommer i energiunderskud samtidig med at der spises sundere. Du kan med fordel prøve:

• at spise 4-6 måltider om dagen,
• at spise i langsomt tempo, hvor maden tygges grundigt,
• at benytte små tallerkener, hvor halvdelen af tallerkenen fyldes med grøntsager, en fjerdedel med kartofler, ris eller pasta, og resten udgøres af kød, fisk eller fjerkræ (tallerkenmetoden).
• at have fokus på at reducere indtaget af kalorierige drikkevarer (læskedrikke og alkohol), slik og kager

Tallerkenmetoden er en måde, man kan indrette sin tallerken, så man får den rette mængde grøntsager, kulhydrater og proteiner. Illustration: Netdoktor.dk

Andre vægttabsmetoder er baseret på kalorietælling eller en ad libitum-kost med lavt glykæmisk indeks og reduceret indtagelse af fedt og kulhydrat-tætte produkter, hvorved der opnås en kost med lav energitæthed. Nogle former for diæt kan resultere i et vægttab på ½-1 kg per uge. Størrelsen af vægttabet afhænger af mange faktorer, såsom hvor meget man vejer til at starte med, alder, køn og diætens sammensætning.

Som tommelfingerregel regner man med et energibehov på 25 kcal pr kg, og for at opnå et vægttab anbefales et underskud på 600 kcal pr dag. Således vil en person på 80 kg have et dagligt energibehov på 2000 Kcal, med et kalorieindtag på 1400 kcal vil personen tabe omkring 0.5 kg per uge.

Læs mere: Vægttab på en sund og effektiv måde

Reducerer risiko for hjertekarsygdom

Samtidig er det en fordel for at reducere risikoen for hjertekarsygdom at fokusere på en kostændring til "Middelhavskosten", der blandt andet indeholder et højt indtag af

• frugt og grønt,
• fuldkornsprodukter
• bælgplanter, nødder, linser, oliven
• magert kød,
• fjerkræ,
• fisk flere gange ugentligt
• nedsættelse af mættet fedt fra især mejeriprodukter i kombination med et reduceret indtag af kød, og brug af olivenolie.

Middelhavskosten rundt om Middelhavet er forskelligt, men mange ser for sig en kost, som den kendes fra Grækenland.

Middelhavskost. Foto: IStock.com

Læs mere: 5 gode råd til at sænke dit kolesteroltal

Et vægttab på omkring 5-10 kg er realistisk ved hjælp af kostomlægning og hyppige kontroller, hvor patienten primært ses af en klinisk diætist eller en sygeplejerske med indsigt i adfærdsmodifikation, kost og motion. Stoppes kontrollerne, vil hovedparten af personerne hurtigt tage på i vægt.

I vægttabsfasen spiller motion en mindre rolle for vægttabet, men fysisk aktivitet er helt afgørende for at vedligeholde et vægttab. Derfor er det vigtigt at påbegynde en gradvis øgning af dagligdagens fysiske aktivitet, samtidig med at kostomlægningen introduceres, helst i form af 20-30 minutters aktivitet indlejret i den daglige rutine. Fysisk aktivitet er afgørende for at bevare muskelmassen under vægttab, bedre konditionen og mindske risikoen for type 2 diabetes og risikoen for hjerte-kar-sygdomme (sundt vægttab).

Adfærdsændringer indebærer, at personen er bevidst om og har målsætninger mhp. at undgå eller reducere situationer, hvor der er risiko for øget kalorieindtagelse. Derudover er det vigtigt at få gode vaner i relation til måltider og fysisk aktivitet. Eventuelt kan man føre dagbog over vægt og registrere, hvad der spises og mængden af motion, der dyrkes.

Vægttab, der skal bibeholdes, kræver livslange ændringer i livsstil, det vil sige sunde kostvaner og øget fysisk aktivitet, hvilket i sig selv er en stor udfordring. Uden en strategi for vægtvedligeholdelse er sandsynligheden for, at man tager på igen, tæt på 100 procent inden for et par år, uanset hvilket kostprincip der benyttes.

Livsstilsændringer indebærer således, at man ændrer mængde, sammensætning og tilberedning af kosten samt håndtering af risikosituationer (fester, middage m.m.). Ændring af livsstil handler desuden om bearbejdelse af psykologiske og sociale forhold. Imidlertid viser videnskabelige studier, at det typisk kun lykkes svært overvægtige personer at tabe sig i et beskedent omfang over længere tid, det vil sige mere end ét år.

Vedligeholdelse af den nye vægt

Desværre har man dårlig erfaring med behandlinger, hvor der er fokus på ændring af den svært overvægtiges adfærd kombineret med diæter, idet der sjældent opnås blivende vægttab. Således vil 50-60 procent være tilbage på, eller over, startvægten efter et til to år, mens det vil være tilfældet for 90 procent af personerne efter fire til fem år.

Årsagen til dette er ikke kendt i detaljer, men en forklaring kan være fysiologiske mekanismer, der træder i kraft for at modvirke et vægttab. Det vil sige, at kroppen prøver at søge tilbage til den højeste vægt som et slags urinstinkt, som har til formål at sikre kroppens ernæringsdepoter mod madknappe tider. I praksis sker det ved, at kroppen modvirker vægttabet ved at øge appetitten. Det gør den ved at ændre frisætningen af de tarmhormoner, der normalt mindsker appetitten og fødeindtagelsen i kombination med at kroppens energiomsætning samtidig mindskes.

Men også psykologiske mekanismer som for eksempel tryghed ved gamle vaner og en identitet som overvægtig spiller en stor rolle. For andre personer er vægttab og vægtvedligeholdelse vanskelig, da de ”elsker” god mad og glæden ved at spise, der styres af lystbetonede impulser. For at et vægttab kan lykkes, er det derfor vigtigt, at man får støtte og hjælp til at fastholde ændringer i sin livsstil som for eksempel sunde kostvaner og øget fysisk aktivitet.

De personer, der kan vedligeholde et vægttab er karakteriseret ved at dyrke motion, spiser fornuftig kost i et fast måltidsmønster og ved vægtstigning begynder at føre dagbog over. hvad de spiser.

Medicinsk behandling af overvægt

Man kan blive tilbudt medicinsk behandling, hvis ens BMI er større end 30, eller hvis man har en følgesygdom til overvægten og et BMI, der er større end 27. Desuden kan man i dag købe slankepiller i håndkøb, som dog har en svagere virkning end den receptpligtige slankemedicin, som lægen kan udskrive.

Medicinsk behandling af svær overvægt kan ikke stå alene, men skal ses som et supplement til livsstilsændringer. De stoffer, som anvendes, har meget forskellige virkninger i kroppen.

Generelt opnås et vægttab på op til 6-20 kg over ét til to år med medicinsk behandling som supplement til livsstilsændringer. Alle hidtil anvendte lægemidler til behandling af svær overvægt har været og er forbundet med forskellige bivirkninger, afhængigt af virkningsmekanismen. Bivirkninger kan for eksempel være kvalme, forstoppelse eller diarré.
Medicinsk behandling kan tilbydes den motiverede patient som supplement til livsstilsbehandling, hvis personen ikke har tabt sig tilfredsstillende efter 3-6 måneder.

Man er kandidat til medicinsk behandling af overvægt hvis man:

• Har et BMI over 30
• Har et BMI over 27 med samtidige komplikationer som type 2 diabetes, forhøjet blodtryk, hjertekarsygdom, søvnapnø, eller smertefuld slidgigt (artrose) fra hofter eller ben.

Generelt gælder, at hvis der ikke er opnået et vægttab på 5 procent af kropsvægten efter 12 uger, så stoppes den medicinske behandling.

Lægemidler til medicinsk behandling af overvægt

Aktuelt findes kun få lægemidler til medicinsk behandling af overvægt:

Orlistat

Stoffet Orlistat hæmmer optagelsen af fedt med cirka 30 procent af det spiste fedt, hvilket forklarer bivirkningerne i form af fedtede diarréer. Orlistat indtages før start af måltidet i dosis af 120 mg. Det gennemsnitlige vægttab er moderat (1-3 kg mere end placebo (ingen medicin)). Orlistat er markedsført i håndkøb i en 60 mg tablet.

GLP-1-receptor-agonister

GLP-1 er et tarmhormon, der frisættes når vi spiser. GLP-1 hæmmer appetitten, således at der spises mindre. Denne egenskab er benyttet til udvikling af nye lægemidler (GLP-1-receptor-agonister) til behandling af svær overvægt.

GLP-1-receptor-agonisten liraglutid (Saxenda) til vægttab (der dagligt skal injiceres i underhuden) medfører et vægttab på omkring 6-8 kg. Bivirkningerne er kvalme eventuelt opkastninger, diarré eller forstoppelse. Cirka 10 procent stopper behandlingen på grund af bivirkninger. Bivirkningerne kan mindskes ved langsom tilpasning af dosis op til 3 mg.

GLP-1 receptor agonisten semaglutid, der injiceres i underhuden én gang om ugen med dosis på op til 2,4 mg medfører et vægttab i gennemsnit på 12-15 kg. Semaglutid findes også som en tablet.

Et andet lægemiddel, der er en kombination af GLP-1 og et andet tarmhormon GIP, der også skal injiceres én gang om ugen har medført et vægttab på op til 20-24%. Aktuelt er adskillige nye lægemidler baseret på at GLP-1 kombineres med et eller to tarmhormoner ved at blive udviklet, og der kan i fremtiden forventes vægttab på mellem 25-30 %.

Læs mere: Vægttabsmedicin

Kirurgisk behandling af overvægt

Omkring 30.000 danskere er blevet opereret for svær overvægt de seneste 15 år, og aktuelt opereres 1700 til 2000 overvægtige om året. Vægttabet efter de kirurgiske operationer, der benyttes i Danmark, er i gennemsnit 40 kg. Operationen er en ”kikkert” operation og tager omkring 45 minutter.

Operationerne har få bivirkninger, og langtidsresultater har vist, at operationerne medfører vedvarende vægttab og forbedret livskvalitet, reducerer følgesygdommene (specielt type 2 diabetes samt hjertekarsygdomme), medfører reduceret forekomst af kræft og nedsætter dødeligheden.

Fedmekirurgi er sidste led i en behandlingsrække, og følgende kriterier skal være opfyldt for at blive indstillet til operation:

• BMI over 35 med fedmerelaterede sygdomme som type 2 diabetes, forhøjet blodtryk som er svært at regulere, søvnapnø, polycystisk ovarie syndrom (PCOS), hvor der er fertilitetsproblemer, symptomgivende slidgigt (artrose) i hofter eller ben, hvor andre behandlingsmuligheder er udtømte, eller andre væsentlige sundhedsfaglige begrundelser efter individuel vurdering ved endokrinologisk speciallæge.
• BMI over 40 og en væsentlig sundhedsfaglig begrundelse efter individuel lægefaglig vurdering.

Man kan ikke blive opereret hvis man har et misbrug, en spiseforstyrrelse eller svær psykisk lidelse. Desuden skal man være over 18 år.

Problemstillinger, som taler imod en operation, er sygdomme i, eller tidligere større operationer på spiserør, mavesæk, tyndtarm eller lever, svære hjerte-lungesymptomer, problemer ved lokal eller fuld bedøvelse.

Det er afgørende for at kunne tilbyde operation, at patienten skønnes at kunne og vil følge den efterfølgende behandling med kosttilskud (substitutionsbehandling), således at man undgår mangelsygdomme på grund af nedsat optagelse af næringsstoffer. Efter operationen behandles personen livslangt med jerntilskud, B12, calcium og vitamin D og multivitamin 50+.

To typer operationer

I Danmark tilbydes to operationstyper, laparoskopisk gastrisk bypass eller gastrisk sleeve.

Gastrisk bypass

Ved en gastrisk bypass-operation omgås det meste af mavesækken og den første del af tyndtarmen. Føden passerer direkte fra spiserøret via en lille del af mavesækken på cirka 30 ml direkte ned i tyndtarmen. Operationen virker ved at ændre udskillelsen af de appetitregulerende tarmhormoner således at appetitten hæmmes og der indtages færre kalorier. Efter operationen er det nødvendigt at indtage et tilskud af vitaminer, bl.a. injektion af B12 cirka hver 3-6 måned og jern og kalk.

Gastrisk sleeve

Ved gastrisk sleeve-operation omdannes mavesækken til et rør, der ligner en ”banan”, hvorved føden føres hurtigt ned i tyndtarmen. Denne mere simple operation virker også ved at ændre udskillelsen af de appetitregulerende tarmhormoner.

Det gennemsnitlige vægttab efter en gastric bypass-operation er i Danmark omkring 40 kg eller 15 BMI-enheder, noget mindre vægttab ses efter gastric sleeve-operationen. Opererede patienter med type 2-diabetes vil ofte opleve forbedring af deres diabetes allerede få dage efter operationen. Det maksimale vægttab er opnået cirka 18 måneder efter operationen, hvorefter cirka 25 procent af de opererede vil begynde at tage noget på igen. Den hyppigste operation er i dag gastrisk sleeve-operationen, da den er simplere og har færre bivirkninger en gastrisk bypass.

Begge operationer udføres ”laparoskopisk”, altså som kikkertoperationer uden at personen får noget operationsar.

Fordelen ved operationen er nedsat risiko for at udvikle type 2- diabetes og hjerte-kar-sygdomme og samt at operationen mindsker dødeligheden. Hovedparten af patienterne med type 2 diabetes vil opleve at deres diabetes allerede forsvinder 1-2 uger efter operationen. Derfor er det vigtigt at udnytte den øgede bevægelighed og energi, som følger med vægttabet, til at dyrke mere motion for at undgå vægtstigningen.

Operationer kan ikke stå alene, men bør altid følges af livsstilsændringer med omlægning af kostvanerne og øget motion.