Operationer ved blærekræft

Hvad er blærekræft, og hvornår opererer man for blærekræft?

Der kan opstå svulster, tumorer, i blæren og de kan være af god- eller ondartet karakter, hvilket er vigtigt, med hensyn til den behandling man kan tilbyde. De godartede tumorer er oftest overfladiske og kan fjernes ved en kikkertoperation (cytoskopi) i fuld bedøvelse. Halvdelen vil komme igen (recidivere), nogle gange mange måneder, nogle gange op til år, efter den første godartede tumor er fjernet.

Andre godartede knuder vil komme igen hurtigere, og cirka halvdelen af disse vil udvikle sig til ondartede polypper (kræft i blæren). De ondartede polypper vokser ind i bindevævet eller muskellaget, og en sådan knude fjernes oftest ved en operation.

Hvad er symptomerne på en tumor i blæren?

Tumorer i blæren viser sig oftest ved blod i urinen, hyppig vandladning, svie eller smerter ved vandladningen eller ubehag/smerter over skambenet. Nogle af disse symptomer ligner således helt almindelige symptomer, som man ser ved blærebetændelse eller vandladningsproblemer ved forstørret blærehalskirtel (prostata).

Læs Netdoktors magasin om blærekræft

Kikkertundersøgelse og kikkertoperation

Kirurgi er altid den behandling, man anvender ved godartede knuder i blæren. Man anvender en kikkert (cystoskop), som både kan være fleksibel, hvilket vil sige bøjeligt, eller stift. Det stive skop kan fås i forskellige størrelser. Hvis der er mistanke om en blæretumor, starter man oftest med en undersøgelse med det fleksible skop i lokalbedøvelse, efter der er lavet CT-scanning af øvre urinveje.

Man indfører dette skop, og i dag kan man se alle detaljerne på en skærm, således at patienten og andre på operationsstuen har mulighed for at se med. Hvis denne undersøgelse bekræfter en knude i blæren, og det er første gang, vælger man altid, at patienten tilbydes efterfølgende indlæggelse, hvor man i fuld bedøvelse fjerner den pågældende knude og tager vævsprøver (biopsier) fra den øvrige del af blæren, hvorefter disse vævsprøver sendes til vævslægen (patologen).

Tegningen viser, hvordan blæren undersøges med et cystoskop.

Opfølgning

Patienten og eventuelle pårørende kommer så ind efter cirka 1-2 uger og får et svar på den mikroskopi, der er lavet. Hvis knuden ikke vokser ind i bindevævet eller muskulaturer, drejer det sig om en godartet tumor og eventuelt forstadier til kræft (carcinoma in situ). Behandling af disse er opfølgning, for eksempel med gentagne undersøgelser med det fleksible skop efter nationale retningslinjer.

Hvis der er tale om forstadie til kræft (carcinoma in situ – CIS), kan man tilbyde patienten skylninger af blæren. Disse skylninger foretages én gang ugentligt i alt 6 uger med den aktive Calmette-vaccine (BCG (Bacillus-Calmette- Guérin)), som virker aktiverende på blærens immunforsvar, hvilket medfører en inflammatorisk reaktion i blæreslimhinden. BCG fjerner forstadierne og har dermed en forebyggende og nogle gange en mulig kurerende effekt.

Nogle gange anvender man Mitomycin. Blæreskylleregime med Mitomycin har vist sig at nedbringe behovet for fjernelse af blæretumorer med ca. 50 % med langtidsholdbare resultater og uden øget risiko for, at sygdommen udvikler sig..

Udsigt for fremtiden

Nogle af tilfældene vil komme igen med flere tumorer med kortere intervaller, hvorimod andre kun vil få et enkelt tilbagefald. Mellem 10-15 procent af patienter vil på et senere tidspunkt udvikle ondartede blæretumorer. Nogle af disse vil få en enkelt knude, som vokser ind i bindevævet eller musklen, mens andre vil få flere knuder, og nogle vil få forstadier til kræft (carcinoma in situ), som kan komme et enkelt sted, flere steder eller over hele slimhinden i blæren.

Ondartet svulst i blæren

Hvis tumoren vokser ned i bindevævet eller muskulaturen, er der tale om kræft. Det svar får man først, når vævet fra den svulst, der er blevet fjernet, er blevet vurderet af vævslægen (patologen).

Når en patient får stillet diagnosen ondartet blæretumor, laver man en staging, hvilket vil sige, at man undersøger, hvor udbredt sygdommen er. Der foretages en CT-scanning af brystkassen og maven, hvorved man kan se, om der er spredning af sygdommen til andre organer, fx lungerne eller lymfeknuder. Afhængig af denne staging bliver man tilbudt forskellige former for behandling. Selve stadieinddelingen (Ta, T1-T4) ses i figur 1.

Figur 1 viser de blærens opbygning med slimhinden, bindevæv og muskulatur samt de forskellige T-stadier (tumorstadier).

Når der er svar på alle undersøgelser, drøftes alle kræftpatienter på en MDT-konference (multidisciplinær konference), hvor der mindst deltager en urolog, onkolog, patolog, radiolog og en kræftkoordinator. Her beslutter man, hvilken behandling der er bedst for din individuelle patient, så man efterfølgende kan rådgive patienten og eventuelt pårørende med hensyn til den bedste behandling. Patientens komorbiditet (andre medicinske sygdomme) og polyfarmaci (brug af medicin) har også betydning for valg af behandlingsmuligheder.

Behandlingen af de overfladiske blæretumorer (Ta-, T1- og små T2-tumorer, se figur 1) er overvejende kirurgisk. Mellem 20-50 procent af patienterne vil være permanent helbredte ved ovennævnte indgreb.

Hvis man får tilbagefald, og de ondartede tumorer kommer tilbage, behandler man dem normalt på samme måde, altså med operation. Dog kan det være nødvendigt at fjerne blæren, hvis tumoren kommer tilbage igen og er vokset ind i bindevævet eller muskulaturen omkring blæren.

Førstebehandlingen er altid kirurgisk, men hvis patientens generelle tilstand ikke er god, for eksempel fordi vedkomne lider af andre sygdomme samtidig, vil man i stedet blive tilbudt strålebehandling.

Fjernelse af blæren

De tumorer (T1), som vokser ned i bindevævet eller muskulaturen, hvor det ikke er muligt at behandle ved at fjerne selve knuden med kikkert, samt T2 og T3 bliver det nødvendigt at fjerne hele blæren, hvis patienten er indstillet på dette. Ved mænd foretages en fjernelse af blæren, sædblærerne og blærehalskirtlen (prostata). Hos kvinder fjerner man blæren, livmoderen, æggelederne og en del af skeden. Desuden fjernes lymfeknuder i det lille bækken. Under operationen laver man desuden den afledning, som urinen nu skal føres ud af.

Stomi (til urin)

Forud for operationen har man en grundig samtale med den behandlende læge, hvor han eller hun fortæller om risici og komplikationer ved operationer samt om eventuelle senfølger. Man får også information om de forskellige former for stomi (til urin). Hvis der skal laves en stomi, laver lægen eller stomisygeplejersken en afmærkning dagen før operationen, således at stomien sidder det rigtige sted.

I dag er den hyppigst anvendte metode en våd stomi (brikerblære), hvor man bruger et stykke af tyndtarmen på cirka 15 centimeter, som bruges som den nye blære (reservoir) (figur 2). De to urinledere forbindes med tarmstykket, som føres ud gennem bugvæggen til hudoverfladen, så det ender som en urostomi (figur 2). Ved andre operationsmetoder anvender man et stykke tyktarm som reservoir.

Figur 2 viser, hvordan et stykke af tyndtarmen bruges som ny 'blære'. Tarmstykket føres ud til bugvæggen, hvor der laves en stomi.

Komorbiditeter og højt BMI er de væsentligste risikofaktorer for et kompliceret forløb. Man kan efter operationen få seksuelle problemer. Mænd kan opleve manglende evne til at få eller vedligeholde en rejsning (erektion) mhp. at gennemføre penetration. Det kaldes erektil dysfunktion og kan kan afhjælpes med mange gode og virksomme behandlinger.

Hos kvinder kan skeden (vagina) blive for kort/snæver, og der kan optræde nedsat fugtighed af skeden. Her findes der også gode og virksomme behandlinger. Det er derfor vigtigt i forbindelse med opfølgningen, at man taler om disse ting. Man kan også få mangel på B12-vitamin, hvilket ses ved de rutinemæssige blodprøver. Dette kan afhjælpes med indsprøjtninger. Desuden skal man jævnligt have undersøgt, om ens nyrer og urinafledning fungerer ordentligt.

Kemoterapi forud for fjernelse af blæren

Nyere undersøgelser viser bedre overlevelse hvis man forud for fjernelse af blæren giver kemoterapi. Overfladiske blæretumorer (Ta og T1) kan behandles med kemoterapi (Mitomycin-C) direkte ind i blæren eller immunoterapi (BCG).

Nogle personer får bivirkninger i form af for eksempel irritation i blæreslimhinden med symptomer på blærebetændelse. Ved kemoterapi kan man også se en systemisk påvirkning af knoglemarven som følge af absorption fra blæren. Dette opdager man ved de rutinemæssige blodprøver, som altid tages i opfølgningen af behandlingen. BCG-skylningerne kan give influenzasymptomer. Man skal huske, at det er en aktiv Calmette-vaccine, så i sjældne tilfælde kan man udvikle tuberkulose.

Man kan tilbyde kemoterapi forud for fjernelse af blæren (neoadjuverende) med et cisplatin-holdigt kombinationspræparat til patienter, som har normal nyrefunktion. Randomiserede studier (lodtrækningsforsøg) har vist, at det øger overlevelsen med 5-10 %.

Strålebehandling

Nogle patienter behandles med kurativ intenderet strålebehandling. Denne behandlingsform tilbydes ofte til ældre patienter med betydelige andre sygdomme (komorbiditet) og/eller polyfarmaci.

Komplikationer til en strålebehandling kan være blæreirritation, som giver smerter ved vandladning eller påvirkning af endetarmsslimhinden, som medfører blodige diarreer. Man kan desuden få tilbagevendende blærebetændelser og muligvis betændelse i nyrerne, hvilket kan føre til sten i urinvejene. Man kan efter strålebehandling få seksuelle problemer (se under kirurgi ovenfor).

Opfølgning

Udsigten ved godartede tumorer i blæren er generelt god, og i de fleste tilfælde vender tumorerne ikke tilbage og bliver ondartede (kræft).

Opfølgning for ondartede tumorer (kræft i blæren) afhænger af, hvilken type tumor man har, og om tumoren er i lav, mellem eller høj risiko for at udvikle sig.

For tumorer med lav og mellem risiko bliver man tilbudt opfølgning i form af kikkertundersøgelse efter 4, 8 og 12 måneder og herefter årligt indtil man ikke har haft tilbagefald i fem år.

Har man haft en højrisiko-tumor og har fået fjernet blæren, sker opfølgningen i form af blandt andet blodprøver, urinprøver og CT-scanning af brystkassen og maven i mindst 5 år.